根据医院的安排，我于2018年1月份在德国波恩Waldkrankenhaus医院进行为期1月的学习交流，在双方医院领导的关心、专家老师的指导下，学习了Waldkrankenhaus医院先进的骨科理念及技术，使自己的专业水平有了提高，现汇报如下：
    一、 概况
    波恩是前西德的首都，是作曲家贝多芬的故乡，它位于科隆以西约30公里，约有30万人口。我所在的Waldkrankenhaus医院座落在一座小山上，周边紧挨原始森林，环境优美。它占地面积不大，但却是波恩地区最重要的医疗保健提供者之一。
    二、见闻
    骨科是Waldkrankenhaus医院的重要学科，科主任是Christian Paul教授，是我主要的指导老师。他们主要开展关节、脊柱、创伤、足踝手术，侧重关节外科，特别是肩关节，他是北威州肩关节中心，每年要接受大量的肩关节手术，包括多种肩关节镜下手术及反肩置换，1月份，有反肩置换手术20台左右，其中包括1例反肩置换术后反复脱位行翻修；1例反肩置换术后感染旷置后二期翻修。他们也常规开展髋、膝关节置换，髋关节置换行外侧入路，对于他们德国“大髋”而言，相对位置表浅、便于暴露，借助拉钩，视野清晰，优势明显，值得我们在肥胖病人的髋关节置换中应用。膝关节置换他们很注重力线及软组织平衡，也很少行髌骨置换。他们也十分重视深静脉血栓的预防，术中尽量减少止血带的使用，基本上仅在上骨水泥时短期应用，术后无禁忌则常规抗凝，与我们不同的是他们术前基本不药物抗凝，血栓发生率也不高。脊柱外科常规开展颈椎病前路减压植骨融合术，腰椎后路手术，以PLIF多见，但他们腰椎椎间融合器以前采用PEEK材料融合器，现在基本采用金属融合器，胸腰椎前路手术很少见。创伤以老年骨质疏松性骨折为多见，尤其是桡骨远端骨折、肱骨近端骨折、髋部骨折及椎体压缩性骨折病人较多，较为严重的暴力性骨折很少见。桡骨远端骨折基本采用掌侧入路切开复位钢板内固定，肱骨近端骨折以切开复位钢板内固定为主流，也有肱骨近端3、4部分骨折的老年病人一期行肱骨头置换的，股骨颈骨折病人一般在80岁以上行人工股骨头置换，80岁以下基本行全髋关节置换，股骨粗隆间骨折病人也大部分行PFNA内固定，也有少许稳定的股骨粗隆间骨折病人行DHS内固定，他们非常重视骨折复位质量，打主钉实行“center to center”的双中心原则。椎体压缩性骨折病人也是行PKP治疗，对压缩严重者行后路钉棒系统复位，有些骨质疏松特别严重者采用骨水泥强化技术，有效地预防螺钉松动、切割，很值得我们学习。足踝外科主要开展各种拇外翻矫形及各种晚期关节炎的踝关节融合术，精细的各种拉钩，独特的软骨面处理技术及新型的融合器械令人羡慕。
    三、感悟
    1、医护人员严谨、自律
    一月份的德国，早晨7：00天还没亮，许多医务人员已陆续进入医院。我们骨科医生于7:40会在放射科集中进行读片。读片由一位放射科医生主持，片子基本上是前一天骨科所摄的片子，包括急诊病人、新入院病人及手术后复查的片子，从中可以了解大部分的手术情况。跟我们的三级医师查房有点相似，当放射科医生打开片子后，管床医生会主动汇报病史及处理情况，尤其是对于急诊病人的片子，上级医生会更仔细地进一步阅片，然后作适当的补充，Paul教授则基本会对大多数病例作相应的点评。这既能提高医生的医疗技能，也能有效地减少漏诊、误诊，是他们医疗质量把关的重要环节。这种模式很值得我们骨科学习及实施。读片一般到8:10结束，接近7:55，第一台手术的医生会主动离开，前去手术室准备手术。第一台手术一般在8:00准时开始，我们进入手术室时，一切术前准备已就绪，麻醉师已把病人接入手术室，洗手护士已铺好台子，三方核对病人信息后开始麻醉，睡体位，消毒铺巾开始手术。手术结束后由手术医生、麻醉师及护士自觉护送病人到术后复苏室，卫生员马上擦洗地面，医务人员接来下一个病人，准备下一台手术。骨科手术常需术中透视，手术医生及洗手护士会在洗手前常规穿好笨重的铅医衣。当透视时，常由巡回护士推C臂机，手术医生协助摆好体位，麻醉科医生也穿着铅医，坚守自己的岗位，密切监视病人的情况，绝不会离开手术室，手术室也始终保持关门状态，很多教授也会要求我们观摩手术的人员穿上铅衣，不要老是开手术室的门往外跑。密闭的环境有利于层流净化手术室，为无菌手术创造条件。
    2、管理流程规范、协调
    骨科有很多特殊的器械，Waldkrankenhaus医院手术室手术器械全是医院自己提供，手术室护士不但对器械相当熟悉，术前准备充分，而且对手术步骤也了然于胸，术中医护配合十分默契，偶尔会在术中碰到需要额外特殊的器械时，因为他们摆放器械有序，并且标志醒目，巡回护士总能在很短的时间内拿来，根本不耽误手术。脊柱手术进入椎管的操作都是在显微镜下进行的，这样可以有效地减轻神经损伤。他们C臂机的使用频率明显比我们高，哪怕是简单的骨折病人，他们也会在上钢板前透视，了解复位情况，放好钢板，打入1枚螺钉固定后，再次透视，观察钢板位置是否满意，若不满意还可以及时调整。关闭创面前也会透视，了解手术情况。当然因为手术人员术中不逃离，并且C臂机又套有无菌套，巡回护士操作C臂机熟练，医生帮助配合放体位，透视也不费时，基本能在1分钟内搞定。麻醉医生在手术过程中全程监护，根据操作规程处理各种应急情况，根据各种参数随时调整用药和补液，决定是否输血，无需术者分心。每个病人基本上都是采用控制性降压，神奇的是麻醉医生总能通过麻醉深浅调节及药物应用，使患者术中的血压控制在80-100mmHg/50-70mmHg，平均动脉压维持在70mmHg以上，术中出血明显减少。术中各种输液，特别是麻醉药物，基本用微泵输注，有的病人会同时用3-4台微泵，药物使用量精确可控，术中麻醉平稳，术毕一般都能在短时间内复苏。故在2小时内完成手术的病人常规术前不导尿。
    3、“以病人为中心”的理念贯彻到每个细节
    他们非常注意患者体温的控制，尤其是手术时间长的患者，他们会使用暖风保暖袋保温，有时术中输液也予加热，术中冲洗的生理盐水也是经过加热的。因此很少见到患者术后出现浑身寒战甚至鼻塞感冒的情况。他们对疼痛的管理也很值得借鉴，有些麻醉医生会对下肢手术的病人安放周围神经阻滞的止痛泵，如股神经阻滞止痛泵、腓总神经阻滞止痛泵，有效止痛，减少止痛药物的应用，做到精准止痛。术后回病房后，病房护士会定时巡回病房，评判患者VAS评分，根据不同的分值给予相对应的止痛药，努力做到个体化止痛，值得我们学习。
    4、现代化程度高
    Waldkrankenhaus医院并不大，但设施先进，现代化程度高。他们的PACS系统总是那么的流畅，图像十分清晰，显示屏还可以同时放置多幅影像，便于对比；手术室里的电脑能够动态显示手术相关信息（OP-PLAN），常规列出患者的一般信息及手术名称、主刀医师、麻醉方式及手术预计时间，并且有一条时间线，随着时间的过去而不断地自动下移。术前、术中及术后分别用3种不同的颜色相区别，选中某个手术病人后，可以进一步详细显示患者详细的信息，手术名称，麻醉方式及ASA评分及手术器械等；手术室的Maquet可拆卸手术床能够满足骨科手术的各种体位，如肩关节手术的沙滩椅位；髋部骨折的牵引体位及膝关节各种屈膝位，并且转运病人方便；他们的超声刀在髋关节翻修手术中处理骨水泥真的能做到削铁如泥……
   四、遗憾
    一个月的时间不长，收获颇多，也有一些遗憾，比如有些手术特别是反肩置换难度大，学得不够深，掌握不够，需要更多实践的机会；同时也希望跟进和了解这一个月来的自己参与手术的病人的病情，观察疗效。
    打开视野看世界，对于绍兴第二院这样一座具有百年历史的医院来说，走出去多交流多学习，跟上世界的脚步显得尤为重要。感谢院领导和同事们的信任，希望以后能有更多这样学习的机会。我将把德国先进的理念、流程和骨科操作技能积极地运用在日常工作中，为推动我院骨科技术发展，实现绍兴第二院“厚德求精、福康泽民”奉献绵薄力量！（骨科   陶勇）