5月9日上午，由绍兴第二医院健康管理专家顾问周浩亮副主任医师、疾病管理师丁红英副主任护师以及漓渚镇卫生院全科医生孙利江、护士陈菲组成的绍兴第二医院医共体家庭医生签约团队来到漓渚镇漓渚村村民任大妈家中进行服务。
    任大妈今年74岁，11年前因高血压3期导致脑溢血，经积极治疗后出院，出院时右侧肢体活动障碍，一直口服服药治疗。近一月来出现右侧肢体疼痛伴感觉异常，血压升高伴不稳定，其焦虑不安。由于行动不便，过去她去医院治疗都要在家属的帮护下，十分不便，有时因为家属事情多而延误医治。家属决定留在当地治疗，但患者慢性病时间较长，已存在右侧肢体轻度畸形伴心、脑等多脏器功能障碍，柯桥区漓渚镇卫生院获悉她的处境后，决定与患者进行家庭医生签约，实行一对一服务，并联系医共体成员牵头单位绍兴第二医院的专门参与指导家庭医生签约的健康管理专家顾问和疾病与健康管理师共同为其服务。
    当天，在任大妈家里，专家们仔细询问了解病情，并为其做了全面的体格检查，专家顾问周浩亮副主任医师结合病史对其药物治疗提出了整改的方案，并与签约医生面对面进行了沟通，疾病管理师丁红英副主任护师对其康复锻炼、日常饮食进行了指导，并表示会通过电话对患者的情况进行定时随访，同时，团队成员将保持联系随时进行诊疗效果观察和方案的调整。“真是太好了，专家医生都可以到家里来给我看病了。”对这次签约团队的上门服务，任大妈一个劲地表示感谢。 
    慢性疾病因其发病率高、 并发症高和死亡率高、 疾病经济负担重， 已成为重要的公共卫生问题。 加强对慢病 的防控是我国“健康2030”计划的重要内容，国家为做好慢病的防控，深入开展家庭医生签约服务。在这样的背景下，绍兴第二医院医共体努力探索慢病管理新模式，在乡镇全科医生一对一签约服务病人的基础上，实行一名全科医生、一名公卫医生、一名疾病与健康管理师、一名专家顾问，加上一名护士或乡村医生或药师或心理咨询师等组成若干个全科医生团队，开展多种形式的签约服务，加强对辖区内慢性病的全程管理，并通过与专家结对子，充分发挥专家顾问的作用，提高全科医生团队的业务能力。
    这其中的健康管理师与疾病管理师系第二医院经过专业培训并通过国家统一考试的专业人员，目前参与培训与考核的疾病管理师105名， 健康管理师60名。他们的加入，将不断的提升家庭医生签约团队的诊疗能力和慢病管理能力，切实为基层百姓提供高质量的健康服务。
    慢病管理，我们在起步，我们会不断总结深化，探索一条医共体形式下的“慢病管理柯桥模式”。（健康管理部  陈烨君    漓渚卫生院  金国娟）