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德国柏林Evanglische Lungenklinik胸科医院访问学习记

今年6月至8月，我由省卫生厅派送赴德国柏林Evanglische Lungenklinik胸科医院访问学习。通过三个月认真地交流、观摩和实践，获得了技术上的提升和理念上的更新，现将访问学习见闻和体会与大家作分享。

我所在的医院德国柏林Evanglische Lungenklinik胸科医院是柏林市最大的胸科医院，也是德国最大的肺结核收治专科医院和柏林夏洛蒂医学院的教学医院。位于德国柏林北部Buch的医疗科研区域内，其周围有很多其他的综合性和专科性医院，如HELIOS KLINIK BUCH综合性医院和风湿病专科医院等。边上还有德国最好的医学研究中心：柏林国家心脏病、肿瘤分子生物研究中心。医院兴建于原东德时期（1952年），坐落在一片森林中，德国统一后归教会管理。医院由三幢建筑组成，分别是呼吸内科病房、胸外科病房大楼和病人中心（咖啡屋）。均为三层高的房子，有白色的窗户和红色的外墙，与周边医院的房子交相辉映。

Evanglische Lungenklinik胸科医院

医院指示牌

作为一个专科医院，全院有床位164张，由呼吸内科、胸外科、麻醉科、手术室、ICU、放射科、病理科、功能检查室和睡眠医学中心等部门组成。胸外科有床位45张，其中普通病房35张，重症监护病房10张，有二个高标准的手术间和一个设施完善的麻醉准备室。

我的导师是胸外科主任Gunda Leschber教授。报到的那天8时，她准时在楼梯口迎接我，由于事先已经知道她是前一任的欧洲胸科协会主席，所以她亲自站在那儿，使我倍感尊重和敬意！在简单的寒暄之后，教授直接带我进手术室观摩她做的一例全肺切除手术。手术结束后教授带我把医院转了一圈，并把我介绍给呼吸科主任、放射科主任、麻醉科主任，同时给我安排了学习计划，先完成一周的气管镜室学习，然后观摩、参与手术、ICU学习术后病人的管理以及医院其他的活动。

第一周按计划进支气管镜室学习。支气管镜室分候检区、检查区、复苏区、洗手区、清洗区等。支气管镜有12条，纤维镜和电子镜均有，同时有EBUS、c-臂机等其他设备。一般每日检查病例12--15例。支气管镜检查以诊断为主，也有不少介入治疗。医生对肿瘤圈套、镜下止血非常熟练。TBNA非常多，对经支气管肺活检的外周肿块或结节，均在C臂机透视引导下完成。活检次数6-10次，标本量完善。通过一周的学习掌握了镜下各肺段支气管的走形，还对TBNA、TBLB、EBUS-TBNA、支架植入、肿瘤环切等操作有了感性的认识。

从第二周开始，进入了真正的胸外科专业学习，每天早上6点10分起床，6点45分出发，7点45分赶到ICU交班。交班结束后随同教授查房。查房结束后直接去手术室。下午两点到两点半参加由胸外科、麻醉科及ICU的医生共同参加的科内手术计划讨论会。2点30分到3点参与放射科读片会，3点到4点30分参加由内、外科、放射科、放疗科、病理科等部门医生参与的Tumorboard会议。

周一至周五每天会有6、7台手术，两个手术室连续转。由于是专科手术护士，专科麻醉医生，因此手术间隙衔接得很严密，加上没有午休和午餐时间的安排，手术大多数情况下能按计划完成。

与Gunda Leschber教授同台手术

先进、整洁的手术室

科室以肺癌手术为主，包括原发性和转移性，还有纵隔肿瘤、脓胸、胸腔积液、肺大疱、间皮瘤、纵隔镜等等手术。手术方式采用保留胸肌的切口和胸腔镜手术，以微创为主。手术非常注重出血的预防和处理，以及淋巴结的清扫。

科室在内镜方面的工作开展的非常成功，在德国也是名列前茅，胸腔镜和纵隔镜手术非常成熟，胸腔镜下肺叶切除、纵隔肿瘤切除均作为常规开展。纵隔镜在淋巴结清扫、肿瘤分期、活检等方面广泛应用。在技术成熟的同时，不可否认的是手术器械的先进，腔镜下的设备应有尽有。

最感到不同的是她们对转移性肺癌的处理，如直肠癌、乳腺癌、肾癌等转移到肺内，采用激光技术切除肺内转移灶以延长患者的生命，提高生活质量。我曾问过Mareike Graff医生，这种手术的效果如何，她告诉我，在德国允许这样做，术后加上化疗，会取得比较好的疗效。

术后病人大多数进ICU监护，监护单元的设施非常齐全，病人的监护信息能在中央台和走廊看到，每床均配有10多道的微泵，药物基本上是微泵输注，抗生素只用于围手术期。

在德国食管癌属于普外科范畴，所以很遗憾没有在胸科医院看到食管手术。但难得的是，遇到了一名食管癌术后食管气管漏的病人，从其他医院转来胸科医院处理，连续做了全肺切除、食管近端外置、漏口修补、漏口心包再次修补、胸腔开放漏口纱布填塞等一系列的手术。

与Gunda Leschber教授合影

精细化管理

在学习的过程中，通过对比，发现了德国医院与国内医院之间存在较多的差异，感触特别深的是：

一、医生工作量大敬业精神好：胸外科共8名医生，就有5名医生参与一线值班，还要安排轮流的法定休假。每天上班时间在9个小时以上，需完成抽血、换药、手术、术后管理、病历书写、病例讨论、值班等大量工作。

二、医疗行为规范：胸外科专科医生培训周期达6年，个别专业需要更长；上级医师对下级医生的指导规范，真正做到言传身教；手术操作规范，手术时间预测准确；抗生素使用规范；手术核对制度严格；对转移性肺癌的手术有严格的术前定位和切除要求等。

三、科室团队精神强：对每一位患者的诊治，科室都进行讨论，充分发挥科室集体的智慧。对疑难的病例及时提交医院tumorboard讨论后再决定进一步的治疗方案。

四、医患关系融洽：医生对患者的病情详细告知，如手术知情书就有4页，充分尊重病人的选择，同时病人对医生也很信任。医生与患者平等对待，查房时首先与患者握手问好；非常注重病人的隐私等。

当然，德国医生也存在不足的地方，如在体格检查方面，他们在查房时做得很少，也许与他们每天给患者做的理化检查有关。同时，医生如果安排休息，原则上就不管医院的事宜了。不像我们的医生，需要24小时候机（手机）等待。

另外，在与医院的同事和其他人的沟通中，也了解了一些德国健全的医保体制。德国早在1883年就颁布了疾病保险法、1884年颁布了意外伤害保险法、1889年颁布了伤残老年保险法等三项立法，是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家。经过100多年的发展，作为世界上最早实施社会保障制度的国家，已拥有相对发达和完善的医疗保险体系。目前德国医疗保险由法定医疗保险（强制）和私人医疗保险（自愿）两大运行系统构成。德国公民就业后可视其经济收入多少，在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择。在两种保险间进行选择所依据的是个人收入水平。由政府根据实际情况予以规定，并适时加以调整。约90%人口参加了法定医疗保险，而参加私人医疗保险的为10%。参加法定医疗保险由雇主和雇员各缴费50%，缴费率占总收入的15%左右。缴费基数设封顶线和保底线。对符合条件参加法定医疗保险的雇员，其家庭成员(包括未成年子女)可一起享受医疗保险的各种待遇；靠社会福利生活的人，由社会福利局给他们交保险金；而私人医疗保险则是缴一人，保一人。
　　病人不管其当时经济状况如何，均可得到及时、免费的治疗（包括门诊及住院），就诊时不需要支付医疗费，病人可在保险基金组织认定的医院及治疗的范围内自由就诊，并可自由选择执业医师和专科医师。住院医疗保险按病种分类收费，除了精神病和心理病之外，800多种病例都实行按病种付费制度，特殊病例有特殊病例付费法。这种方法简便易行，能使医院降低医疗成本、加快病床周转。但这种收费因为需要严格操作，并且要填写许多文件资料，因而增加医生不少工作量。另外医院也有约35%的账单受到保险公司质疑，并且有约0.5%的账单被拒付。
　　结合国内的医改，尽管我们走了一些弯路，但由于起步晚，才短短的十来年时间，加上法律、制度、文化等等因素，比起德国的发展史，应该是取得了很大的成效，相信随着国力的进一步增强，医保的改革必将取得成功，我们的医患关系一定会走向灿烂的春天。

三个月的培训时间很短暂，学到的知识也有限，但我会努力把学到的知识应用到医院的管理和为病人服务之中，以回报医院的大力支持和培养。

科室同事聚餐

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