长期的临床实践证明,对腹膜透析患者进行长期随访综合管理,是保证腹透治疗质量、延长其生存期的前提条件。我院在传统门诊随访的基础上不断探索和创新,摸索出一套独特的腹膜透析综合管理模式。运用这套模式,努力提高每一位腹透患者的生活质量,降低死亡率和住院率,减少医疗花费。
一、建立腹透专科门诊。鉴于腹透专业技术的特殊性,需要腹透专职医生和护士对患者进行诊治,我院于2011年设立了腹透专科门诊,它在时间和空间上,均和普通的肾科大门诊区别开来。专职医生和护士基于临床治疗和管理水平的相关数据分析,不断找出问题所在,提出解决方案,实现腹透专科门诊的持续质量改进。
二、设立腹透专职护士。腹膜透析专职护士的工作内容包括教育、培训、门诊随访病人、处理日常事务、急症并发症处理、参与查房及质量总结汇报等。腹膜透析护士由简单、机械地服从医嘱的传统护理模式向系统、科学、自我决策的护理模式转变 。除每周安排两次预约门诊外还对病人进行培训、反馈、充分性计算、饮食计算、档案整理及电话随访等。
三、建立腹透病人“一体化管理”。从腹透前教育、腹透置管围手术期,以及开始腹透后的规律门诊,都由腹透专职医护人员对患者进行全程一体化管理。此外,无论患者居家、旅游还是住院,都会对其病情进行实时监测,随时调整治疗,实现“病房式”门诊管理。
四、丰富多样的随访形式。除了常规门诊外,该院腹透中心还开创了电话随访。每半月主动电话随访每个病人。电话随访制度给腹透患者带来了前所未有的安全感,患者的依从性和治疗质量均大幅度提高,医患关系也变得更为融洽。